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巧家县2019年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用总额年终清算结果公示
文章来源: 发布时间: 2020/10/10 10:33:51 点击数: 2384 分享到:

 

根据《昭通市医疗保障局关于做好2019年城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用年终清算工作的通知》(昭医保〔2019〕96号)、《昭通市医疗保障局 昭通市财政局关于2019年城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用总额年终清算结果的通知》(昭医保〔2020〕60号)要求,2019年城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用总额年终清算已结束,现公示如下:

一、清算政策

(一)清算政策依据:

1.《昭通市医疗保障局 昭通市财政局关于2019年城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用总额年终清算结果的通知》(昭医保〔2020〕60号)

2.《昭通市医疗保障局关于做好2019年城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用年终清算工作的通知》(昭医保〔2019〕96号)。

3.《昭通市医疗保障局关于印发2019年昭通市城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金打包分配方案的通知》(昭医保〔2019〕33号)。

4.《巧家县医疗保障局关于印发2019年昭通市城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹基金打包分配方案的通知》(巧医保通〔2019〕33号)。

5.《昭通市医疗保障局关于巧家县医疗保障局请求进一步明确2019年城镇职工和城乡居民基本医疗保险统筹费用年终清算调整支付床位请示的回复》

(二)清算数据来源。昭通市医疗保障局从医保系统中提取的巧家县参保人员及定点医疗机构2019年1—12月发生的原始诊疗数据。

二、清算原则和方法

(一)清算原则。

城镇职工医保合规费用纳入打包基金“结余按比例调剂留用,超支按比例分担”的原则支付;

城乡居民医保合规费用纳入打包基金“结余平衡调剂留用,超支不补”的原则支付。

(二)清算方法。

协议定点医疗机构合规费用是指各协议定点医疗机构产生的基本医疗保险统筹费用扣除超次均费用、超日均费用、超床位限额费用、超门诊限额费用、实地检查和智能审核违规费用后的统筹费用。城乡居民市内跨县(市、区)医疗费用扣减拿回中心端实际报销费用进行相互抵扣,据实清算。

计算公式:各医疗机构年终实际清算数=各医疗机构合规费用×医疗机构分配系数-各医疗机构中心端报销费用;医疗机构分配系数=县内年终清算可分配基金÷各医疗机构合规费用之和×100%。

三、清算结果

(一)城镇职工基本医疗保险县内定点医疗机构普通住院统筹基金清算。

1.可分配资金,市级分配我县城镇职工住院统筹基金1189万元,计提5%平衡调剂金59.45万元,可使用资金1129.55万元。

2.合规费用清算,2019年县域内定点医疗机构实际发生统筹费用1156.62 万元,扣除违规统筹费用33.85万元,按付费方式清算合规统筹费用1138.79万元,超支9.24万元。

3.调剂清算,按照清算原则,调剂平衡调剂金9.24万元补充到分配资金达1138.79万元,确保医疗机构合规统筹费用得到100%保障。经调剂后结余50.21万元滚存为下年度的平衡调剂金。

 (二)城乡居民基本医疗保险县内定点医疗机构统筹费用清算。

1.可分配资金。2019年打包总额33113.59万元,扣除市级代付及跨县区抵扣金11260.51万元(大病保费和家庭医生签约服务费4378.05万元、市直就医统筹费用1089.78万元、统筹区外就医统筹费用5207.27万元,加上市内跨县区就医统筹抵扣费用-639.89万元和市直医疗机构返县区费用54.47万元)及计提5%平衡调节金1092.65万元后(滚存为下年度平衡调剂金),可分配资金为20760.43万元。

2.合规统筹费用清算。2019年发生统筹费用21210.92万元,扣除违规费用736.16万元(其中超床日费用613.31万元,实地检查违规费用52.31万元,智能审核扣款70.54万元),按付费方式清算合规统筹费用为20727.52万元。根据可分配资金应结余32.91万元,按照结余留用原则,结余资金并入年终清算,可分配资金达20760.43万元。分配系统为100.1588%(分配资金20760.43÷合规统筹费用20727.52×100%)。

各协议定点医疗机构清算所得资金等于本机构合规统筹费用乘以分配系数。

四、清算结果应用

(一)县医疗保障服务中心基金财务股要按照清算结果与各协议定点医疗机构进行清理核对,已拨付基金不足的予以补足,已拨付超支的在2020年基金拨付中予以抵扣。

(二)各协议定点医疗机构结余留用费用要按有关政策规定使用。

          

 

                   巧家县医疗保障局

                    2020年10月10日